Estes tratamentos modificaram a maneira como os oncologistas tratam o câncer. Eles oferecem uma maneira de tratar os tumores baseada em alterações moleculares específicas das células neoplásicas.
Alguns tipos de câncer (p. ex. câncer de mama e alguns linfomas) expressam na superfície da célula tumoral, proteínas específicas que identificam esse tipo de célula. Através de biologia molecular, essas proteínas foram isoladas e foram desenvolvidos anticorpos que as reconhecem de maneira muito específica.
Desta maneira, somente as células tumorais são atingidas, poupando as células normais. Como exemplo destes medicamentos estão: trastuzumabe (Herceptin®), que reconhece a proteína c-erb2/Her2-neu, expressa em alguns casos de câncer de mama e menos frequentemente de cólon e o rituximabe (Mabthera®) que reconhece o antígeno CD20, expresso em alguns linfomas.
Essa forma de terapia pode ser utilizada de maneira isolada ou combinada com quimioterapia, aumentando as taxas de resposta e períodos livres de doença, bem como melhores possibilidades de cura.
Algumas outras medicações, agem especificamente no bloqueio de enzimas (p. ex. inibidores de tirosina quinase), impedindo a duplicação da célula tumoral. Exemplo destas medicações são o gefitinibe(Iressa®), erlotinibe (Tarceva®), sorafenibe (Nexavar®) e sunitinibe (Sutent®), que são utilizados no tratamento de diversas formas de câncer como pulmão, rins e algumas formas de sarcomas.
O QUE SÃO INIBIDORES DE CHECKPOINT IMUNOLÓGICO?
Os checkpoints (pontos de verificação) imunológicos são processos utilizados pelo corpo humano para interromper naturalmente uma resposta do sistema imunológico e impedir que o sistema imunológico ataque células saudáveis. As células cancerosas podem encontrar maneiras de se esconderem do sistema imunológico ativando esses pontos de verificação.
Os inibidores de checkpoint impedem que as células cancerígenas bloqueiem o sistema imunológico.
Os checkpoints comuns que esses inibidores afetam são as vias PD-1/PD-L1 e CTLA-4. Exemplos de inibidores de checkpoint imunológico incluem: Atezolizumabe (Tecentriq®), Avelumabe (Bavencio®) Durvalumabe (Imfinzi®), Ipilimumabe (Yervoy®) Nivolumabe (Opdivo®) Pembrolizumabe (Keytruda®).
Muitos inibidores de checkpoint são aprovados pela ANVISA para tratamento de formas específicas de câncer, como câncer de pulmão, melanoma, câncer colorretal e câncer renal.
Existem também inibidores de checkpoint que são usados para tratar tumores em qualquer parte do corpo, desde que apresentem alterações genéticas específicas. Esse tipo de abordagem é chamada de “tratamento agnóstico de tumor”. Ver seção específica.
Todo tratamento de câncer pode causar efeitos colaterais, incluindo inibidores de checkpoint imunológico. Os efeitos colaterais podem variar de leves a graves.
Os pacientes devem sempre conversar com nossa equipe sobre possíveis efeitos colaterais e sintomas esperados para esse tipo de tratamento e como serão monitorados e gerenciados.
Essas alterações podem compreender arritmias cardíacas, erupções cutâneas, fadiga, falta de ar e problemas no fígado.
O QUE SÃO IMUNOTERAPIAS NÃO ESPECÍFICAS?
As imunoterapias não específicas, também chamadas de agentes imunomoduladores não específicos, ajudam o sistema imunológico a destruir as células cancerígenas. Existem vários tipos de imunoterapias não específicas que funcionam de maneiras diferentes:
Citoquinas
Elas fazem parte do sistema imunológico. São proteínas que enviam mensagens entre as células para ativarem o sistema imunológico. Existem dois tipos de citoquinas que são usadas para tratar o câncer:
Interferons. Essas proteínas são produzidas pelo seu sistema imunológico para alertar seu corpo de que existe um agente estranho (patógeno), geralmente um vírus em seu corpo. Os interferons podem ser produzidos em laboratório para ajudar o sistema imunológico a combater o câncer. O tipo mais comum de interferon usado no tratamento do câncer é chamado de interferon alfa (Roferon-A®, Intron A®, Alferon®). Os efeitos colaterais do tratamento com interferon podem incluir sintomas semelhantes aos da gripe, aumento do risco de infecção, erupções cutâneas e queda de cabelo. Interleucinas.
As interleucinas são proteínas que passam mensagens entre as células, iniciando a resposta imune. Por exemplo, a interleucina-2 (IL-2) ou aldesleucina (Proleukin®) fabricada em laboratório pode tratar câncer de rim e melanoma. Os efeitos colaterais comuns do tratamento com IL-2 incluem ganho de peso e pressão arterial baixa. Algumas pessoas também apresentam sintomas semelhantes aos da gripe.
Bacilo Calmette-Guerin (Onco-BCG®)
Este tipo de imunoterapia utiliza uma forma modificada da mesma bactéria utilizada na vacina contra tuberculose. É usado para tratar o câncer de bexiga superficial (que não invadiu a camada muscular). O Onco-BCG ®é aplicado diretamente na bexiga através de uma sonda vesical. Ao entrar em contato com o revestimento interno da bexiga, ativa o sistema imunológico para destruir as células tumorais.
O que é tratamento agnóstico em oncologia?
É utilizado de maneira não dependente do tecido específico que deu origem ao tumor, mas desde que ele apresente uma alteração alvo em comum para essa droga. O Pembrolizumabe foi a primeira droga com indicação de tratamento agnóstico. É classificada como imunoterapia, que age ” liberando os freios ” do sistema imune. Esta medicação foi aprovada para uso em diversos tumores que apresentem em comum, alta instabilidade de microssatélites (MSI-H) ou deficiência de reparo de DNA (dMMR).
QUIMIOTERAPIA
É a modalidade de tratamento onde são administradas substâncias químicas que destroem a célula tumoral. Estas substâncias podem ser aplicadas por via intravenosa (injeção na veia), intra-arterial (injeção por via arterial), intramuscular (injeção no músculo), intratecal (injeção no líquor), oral (ingestão pela boca) e tópica (aplicada na pele).
Essas medicações apresentam mecanismo de ação variado, mas cuja intenção final é o bloqueio da divisão da célula tumoral e consequente redução do tumor.
Essa modalidade de tratamento em geral é administrada por via ambulatorial, mas em situações especiais pode haver necessidade de internação hospitalar.
Essa terapêutica também pode ser aplicada de maneira neoadjuvante (pré-operatória), adjuvante (após cirurgia) ou associada à radioterapia.
Hormonioterapia
Muitas neoplasias (p. ex. mama e endométrio na mulher e próstata no homem) expressam receptores no núcleo das células que captam os hormônios. Esses receptores funcionam como antenas que ao captarem o hormônio (p. ex. estrógeno no câncer de mama e testosterona no câncer de próstata), enviam sinais para que a célula tumoral entre em duplicação tumoral.
Esses receptores podem ser bloqueados através de medicamentos que constituem a terapia endócrina. Estes bloqueios também podem ser obtidos através da ablação do órgão que produz o hormônio, sendo a retirada dos ovários (ooforectomia) na mulher e a remoção dos testículos (orquiectomia) no homem. Esses bloqueios podem ser cirúrgicos ou através de medicamentos (agonistas de LHRH).
Essa abordagem terapêutica pode ser utilizada antes do tratamento cirúrgico (neoadjuvante) ou radioterápico, no tratamento pós-operatório (adjuvante) e no tratamento da doença metastática.
Na mulher, existem muitas medicações disponíveis e sua escolha compreende o estado menstrual da mulher (eumenorréica ou menopausada), o estadiamento da doença e o plano terapêutico. Dentre as drogas mais utilizadas para tratamento do câncer feminino, estão o tamoxifeno, exemestano, letrozol, anastrozol e fulvestranto.
Da mesma forma, nos homens o bloqueio hormonal pode ser realizado através de medicações que fazem o bloqueio da produção da testosterona (p. ex. goserelina e leuprorrelina) ou no bloqueio periférico (p. ex. bicalutamida e enzalutamida)
TESTES MOLECULARES – ONCOLOGIA DE PRECISÃO.
Com o surgimento das terapias alvo e da imunoterapia tornou-se necessário o conhecimento mais aprofundado das características das células tumorais. Através do sequenciamento de DNA, atualmente é possível o conhecimento de mais de 5700 alterações em cerca de 690 genes, levando a possibilidade de explorar novas terapias em 133 tipos diferentes de câncer (Ref. Chakravarty et al., JCO PO 2017 – Onco KB).
Estes testes podem ser realizados no material removido diretamente do tumor (inclusive lesões armazenadas em parafina) ou em amostras de sangue do paciente (pesquisa de DNA tumoral circulante).
Existem várias plataformas que agregam esses testes, oferecendo a possibilidade de explorar novas formas de terapia. Infelizmente, existem alguns desafios nestes cenários. Estes testes podem ser caros e nem sempre são cobertos pelos planos de saúde. Muitas vezes os resultados levam muito tempo para ficarem prontos e o início do tratamento não pode ser aguardado. Mesmo sendo encontrada uma mutação pode não existir ainda uma medicação com aprovação específica para o tipo de tumor em tratamento.
Todos esses detalhes precisam ser discutidos com o oncologista responsável pelo seu tratamento.
O QUE SÃO VACINAS CONTRA O CÂNCER?
As vacinas contra o câncer, expõem seu sistema imunológico a uma proteína estranha, chamada antígeno. Isso faz com que o sistema imunológico reconheça e crie anticorpos contra esse antígeno.
Um exemplo de vacina de prevenção do câncer é a vacina para proteger contra o papilomavírus humano (HPV 6, 11, 16 e 18), que está relacionado ao câncer de útero em mulheres e câncer de pênis nos homens. No Brasil essa vacina é disponibilizada gratuitamente pelo SUS através dos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais (CRIE)para meninos e meninas de 9 a 14 anos.
